第一條 為進(jìn)一步完善基本醫療保險誠信體系建設，維護基本醫療保險運行秩序和基金安全，規范醫療保險服務(wù)醫生診療服務(wù)行為，根據深化醫藥衛生體制改革的要求，結合我市醫保經(jīng)辦管理的實(shí)際，制定本辦法。

第二條  本辦法適用于我市市區范圍醫療保險定點(diǎn)醫療機構內具有執業(yè)醫師或執業(yè)助理醫師資格，在定點(diǎn)醫療機構注冊、執業(yè)并提供醫療保險診療服務(wù)的醫生。

第三條 本辦法所指醫療保險包含職工基本醫療保險、居民基本醫療保險、離休人員醫療統籌和工傷保險、生育保險等。

第四條 醫療保險服務(wù)醫生誠信管理采取誠信計分方式，基礎誠信分值為100分。根據醫療保險經(jīng)辦管理要求和醫生的服務(wù)行為，對醫生基礎誠信分值進(jìn)行加減，在誠信分值到達一定標準時(shí)，實(shí)施相應的獎勵或者處罰。誠信分值每?jì)赡隇橐粋€(gè)記分周期，兩年內加分和減分累計計算，兩年后重新計算。

第五條 計分規則

（一）符合下列情形的，按規定加記誠信分值：

1、年度內個(gè)人醫保平均門(mén)診處方金額低于本人同診療科室上年度平均處方額且未發(fā)現有分解處方行為的，每低一個(gè)百分點(diǎn)可加2分（轉崗或轉科的不計分）。

2、年度內經(jīng)治醫保住院病人平均住院醫療費用低于本人同病區平均住院醫療費用且未發(fā)現有分解住院行為的，每低一個(gè)百分點(diǎn)可加2分（轉病區的不計分）。

3、年度內醫保住院病人個(gè)人負擔率低于本院同病區個(gè)人負擔考核率的，每低一個(gè)百分點(diǎn)可加2分。

4、計分周期內在專(zhuān)業(yè)期刊或報刊上發(fā)表有關(guān)于醫療保險管理服務(wù)內容論文的，每發(fā)表一篇可加1至4分，在市級專(zhuān)業(yè)報刊或雜志上發(fā)表1篇加1分，在省級專(zhuān)業(yè)報刊或雜志上發(fā)表1篇加2分，在國家級專(zhuān)業(yè)報刊或雜志上發(fā)表1篇加3分，在核心或統計源期刊等同級或以上期刊上發(fā)表1篇加4分。

（二）符合下列情形的，按規定減記誠信分值：

1、不遵守醫療保險政策及管理規定提供醫療保險服務(wù)被投訴的，或推諉拒收參保病人的，每查實(shí)一次減記2分；以上行為造成參保人員利益受損或基金流失的，再減記2分；

2、不按規范書(shū)寫(xiě)參保人員處方、門(mén)診病歷、住院病歷等診療記錄的，查實(shí)一次減記2分，不如實(shí)記載就醫和外傷原因的，查實(shí)一次減記3分；以上行為造成基金流失的，再減記2分

3、未正確核對參保人員身份，造成冒名就醫的，經(jīng)查實(shí)后，每次減記5分；

4、未遵循合理用藥、合理檢查和合理治療原則的，經(jīng)查實(shí)后，每次減記5分；

5、因醫生本人原因分解住院、低標準收治和符合出院指征卻不辦理出院手續等情形的，每查實(shí)一次扣減5分；

6、將按規定可在本院結算并享受醫療保險待遇的藥品、材料和診療項目讓參保人員自費的，經(jīng)查實(shí)后，每次減記15分；

7、套用醫保項目提供非醫保服務(wù)的，經(jīng)查實(shí)后，每次減記20分。

（三）符合下列情形或違反《中華人民共和國執業(yè)醫師法》第三十七條有關(guān)規定的，誠信分值減記至0分。

1、為參保人員提供虛假證明材料的；

2、編造和偽造診療記錄的；

3、辦理空掛床位和虛假住院的；

4、合伙或串通其它醫療機構或參保個(gè)人騙取和套用醫?；鸬?；

5、將自己處方權限借他人違規使用的；

6、被衛生行政部門(mén)取消處方權限或執業(yè)資格的；

7、其他嚴重違反醫療保險政策的行為。

第六條 計分管理

（一）評分周期內累計誠信分值超過(guò)基礎分值的，可參與誠信醫生評比，對其中表現突出的授予無(wú)錫市醫療保險服務(wù)誠信醫生稱(chēng)號。醫生誠信管理結果作為醫療機構年度考核和誠信等級評定的重要依據之一。

（二）評分周期內累計誠信分值低于80分（含80分）的，由醫保經(jīng)辦機構對其約談告誡，并通知其所在醫療機構；評分周期內累計誠信分值低于70分（含70分），暫停其醫保處方結算一個(gè)月，并通報其所在醫療機構；評分周期內累計誠信分值低于60分（含60分），視情節輕重，暫停其醫保處方結算三至六個(gè)月，并在全行業(yè)予以通報。誠信分值減記至0分的，暫停其醫保處方結算一年，并在全行業(yè)予以通報；違反《中華人民共和國執業(yè)醫師法》第三十七條有關(guān)規定的,建議衛生行政部門(mén)予以處罰；涉嫌違法的，移交司法機關(guān)處理。

（三）一個(gè)評分周期期滿(mǎn)，累計誠信分值高于70分（含70分）的醫生恢復其基礎誠信分值；累計誠信分值低于70分（含0分）的醫生，待暫停醫保結算期限結束后，由本人提交整改報告，參加社保經(jīng)辦機構組織的教育培訓并考核合格后，方可恢復其基礎誠信分值；被衛生行政部門(mén)取消處方權的醫生，需重新取得處方權后，方能參加社保經(jīng)辦機構組織的教育培訓。

第七條 定點(diǎn)醫院20%以上（含20%）的醫生被暫?；蛉∠t保處方結算的，年度考核為不合格，30%以上（含30%）的醫生被暫?；蛉∠t保處方結算的，暫停定點(diǎn)資格；定點(diǎn)社會(huì )門(mén)診部?jì)扔?名或25%以上（含25%）的醫生被暫?；蛉∠t保處方結算的，年度考核為不合格，3名或50%以上（含50%）的醫生被暫?；蛉∠t保處方結算的，暫停定點(diǎn)資格。被暫停定點(diǎn)資格的醫療機構，應限期整改，整改不到位的，建議市人力資源和社會(huì )保障行政部門(mén)取消其醫療保險定點(diǎn)資格。

第八條   各定點(diǎn)醫療機構應配合醫生誠信管理工作，完善醫生基本信息，及時(shí)向社保經(jīng)辦機構上報醫生基本信息及增減變更情況；定點(diǎn)醫療機構要加強醫生的醫療業(yè)務(wù)和醫療保險政策法規培訓，建立醫生誠信情況的監督機制，建立醫生誠信管理與醫生日常管理、考核、晉升和職稱(chēng)評定等相掛鉤的機制，營(yíng)造基本醫療保險誠信自律的良好氛圍。

第九條 誠信醫生評比辦法和細則另行制定。

第十條 本辦法自頒布之日起執行。

二〇一三年四月八日